阿司匹林预防心脑血管疾病，到底该不该吃？

先搞清楚两个概念：一级预防 vs 二级预防

一级预防：你还没有心脑血管疾病，吃阿司匹林是为了"别得"。

二级预防：你已经有过心梗、脑梗、支架、搭桥，吃阿司匹林是为了"别再得"。

这两个场景的获益-风险比完全不同。混为一谈是最大的认知错误。

二级预防：证据铁如山

对于已经有过心梗、脑梗、冠脉支架或搭桥的患者，阿司匹林是二级预防的基石药物，证据级别最高。

抗栓治疗试验协作组（ATT）荟萃分析（2002年）：汇总了1959至1997年间287项随机对照试验，涵盖约13.5万人。对已有心血管疾病的患者，阿司匹林使严重血管事件（心梗、脑梗、血管性死亡）降低约25%，其中非致死性心梗降低约1/3，非致死性脑梗降低约1/4，血管性死亡降低约1/6。

绝对获益：每1000个有心血管病史的人服用阿司匹林1年，约减少36次严重血管事件。这是非常大的获益。

推荐：除非有明确禁忌（活动性出血、严重过敏），已经有过心脑血管事件的患者应该长期服用低剂量阿司匹林（通常75-100mg/天）。不要因为"听说副作用大"就停——对这类人群，停药的复发风险远高于出血风险。

一级预防：这是争议的核心

一级预防的推荐在2018年后发生了重大转折。三个里程碑研究改变了指南：

1. ARRIVE研究（2018年）

12546名中等心血管风险人群，阿司匹林100mg/天 vs 安慰剂，平均随访5年。

结果：心血管事件发生率两组没有显著差异。但阿司匹林组出血风险显著增加——消化道出血发生率是安慰剂组的约2倍。

结论：对中等风险人群，阿司匹林一级预防的获益不抵出血风险。

2. ASCEND研究（2018年）

15480名糖尿病患者（无心血管病史），阿司匹林100mg/天 vs 安慰剂，平均随访7.4年。

结果：阿司匹林组严重血管事件降低12%（每1000人/年减少约7次事件），但严重出血事件增加29%（每1000人/年增加约9次出血事件）。

结论：糖尿病患者一级预防，获益和出血风险基本相抵，净获益不确定。

3. ASPREE研究（2018年）

19114名70岁以上健康老人，阿司匹林100mg/天 vs 安慰剂，中位随访4.7年。

结果：心血管事件没有显著降低，但大出血风险增加38%，且全因死亡率略高（主要因为癌症相关死亡增加）。

结论：对70岁以上健康老人，阿司匹林一级预防弊大于利。

三项研究汇总后的结论

现在的指南怎么说

美国AHA/ACC指南（2019年）：

• 40-70岁、心血管10年风险≥10%且出血风险不高的人群：可以考虑一级预防（IIb类推荐，不是"推荐用"，是"可以考虑"）
• 70岁以上：不推荐一级预防
• 出血风险高的人群：不推荐

欧洲ESC指南（2021年）：不再推荐阿司匹林用于任何人群的一级预防。理由：在当代规范降压+降脂治疗的背景下，阿司匹林一级预防的边际获益太小，出血风险不值得冒。

翻译成人话：如果你已经得过心梗脑梗——吃。如果你没得过，现在指南越来越倾向于"别吃了"。特别是70岁以上的人，一级预防吃阿司匹林可能弊大于利。

出血风险到底有多大

阿司匹林的出血主要来自两个地方：消化道和脑。

消化道出血

发生率：低剂量阿司匹林（75-100mg/天）使用者消化道出血发生率约每年0.3%-1.2%，是非使用者的2-4倍。

但注意——这个"2-4倍"是相对风险。绝对风险大约是每年每100人中多出0.5-1例消化道出血。对大多数人来说概率不高，但对以下高危人群需要格外注意：

• 有消化道溃疡病史
• 正在服用抗凝药（华法林、新型口服抗凝药）
• 同时服用非甾体抗炎药（布洛芬、双氯芬酸等）
• 幽门螺杆菌感染未治疗
• 年龄>70岁

预防消化道出血：有高危因素的人可以同时服用质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑、雷贝拉唑）。先查幽门螺杆菌，阳性先治疗——根除幽门螺杆菌可以降低阿司匹林相关消化道出血风险约50%。

脑出血

发生率：低剂量阿司匹林脑出血风险增加约30%-40%（相对风险），绝对风险增加约每年每1000人多0.2例。也就是说，每5000人服用1年，约多出1例脑出血。概率很低，但一旦发生后果严重。

脑出血风险最高的人群：血压控制不好的人（收缩压>160mmHg）。阿司匹林预防缺血性脑梗，但对出血性脑梗有增加风险——如果血压没控制好，这个风险会放大。吃阿司匹林前先把血压控制到140/90以下，这是底线。

剂量：是不是越小越好

中国最常用的剂量是100mg/天。欧美常用75-81mg/天。研究显示：

预防效果：75mg、100mg、300mg/天在预防心脑血管事件方面效果相当。没有证据表明大剂量更好。

出血风险：大剂量（>300mg/天）出血风险显著高于低剂量。

结论：低剂量（75-100mg/天）是最佳选择。没必要吃大剂量，也没必要"隔天吃"——阿司匹林对血小板的抑制是不可逆的（血小板被抑制后终生失能，约7-10天后被新血小板替代），每天一次低剂量足以维持效果。

什么情况下绝对不要吃

• 活动性消化道出血——正在出血时吃等于火上浇油
• 对阿司匹林过敏（阿司匹林哮喘：服用后出现哮喘发作，发生率约0.5%-2%）
• 未控制的高血压（血压>180/110）——先降血压
• 严重肝肾功能不全
• 出血性疾病（血友病、血小板减少症等）
• 近期需要手术——一般术前7-10天停药（具体遵医嘱）

阿司匹林和他汀可以一起吃吗

可以，而且经常一起用。对于二级预防的患者，"双基石"方案——阿司匹林抗血小板+他汀稳定降脂——是标准治疗。两者作用机制不同，不冲突。

需要注意：他汀（尤其是阿托伐他汀、辛伐他汀）可能轻微增加出血风险，但CTT荟萃分析显示这个增加没有统计学意义。两者合用的净获益远大于单独使用。

如果阿司匹林不耐受怎么办

氯吡格雷（波立维）是最常用的替代方案。对阿司匹林过敏或消化道出血的患者，氯吡格雷75mg/天是等效替代。

需要注意的是，约30%的中国人携带CYP2C19功能降低基因型，氯吡格雷在这部分人身上效果可能打折扣。如果做了基因检测发现是"慢代谢型"，医生可能会考虑换替格瑞洛或其他方案。

常见误区

误区1："阿司匹林是保健药，年龄到了就吃点。"

不是。阿司匹林是处方药，有明确的适应症和禁忌症。没有心脑血管病史的70岁以上老人吃阿司匹林，可能弊大于利。

误区2："肠溶阿司匹林不伤胃。"

肠溶片减少了阿司匹林对胃黏膜的直接刺激，但阿司匹林引起消化道出血的主要机制不是局部刺激——是它抑制了COX-1酶，减少了保护胃黏膜的前列腺素合成。这是全身性的，肠溶片改变不了。肠溶阿司匹林仍然可能引起消化道出血，只是概率略低。

误区3："吃阿司匹林就不能吃阿司匹林了"——这不是废话。很多人同时在吃不同名字含阿司匹林成分的药（比如某些感冒药、止痛药），不知不觉就超量了。看药盒上的成分表。